مراجعه 100میلیون‌نفری بیماران‌به‌مراکز درمانی!
شنبه ۲۶ اسفند ۱۳۹۱ ساعت ۱۲:۵۰
کد مطلب: 277051
شیوه‌های ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان
ارائه خدمات درمانی از جمله حمایت‌هایی است که به لحاظ ارتباط با سلامت بیمه شدگان و خانواده آنان و استمرار آن در طول مدت بیمه بودن هر فرد، از اهمیت بسیاری هم برای بیمه شدگان و هم برای سازمان تأمین اجتماعی برخوردار است. با تصویب قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی از سال 1369 عهده دار ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان به صورت مستقیم شد و در عین حال مجاز شد خدمات درمانی را یا خود تأمین را به بیمه شدگان ارائه کند و یا از بخش‌های دولتی و خصوصی تأمین کند.
تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان
ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی، ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده، تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده را شامل می‌شود.
برخورداری از بیمه تامین اجتماعی حق همگانی مردم است
خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه‌های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می‌شود. بیمه شده و افراد خانواده وی، با این دفترچه‌ها می توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تامین اجتماعی و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند.
درمان مستقیم - درمان غیرمستقیم
درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم دو شیوه ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است. درمان مستقیم شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دارای دفترچه درمانی معتبر است به یکی از بیمارستان‌ها و یا مراکز بهداشتی - درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کند.
درمان غیرمستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات درمانی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده می‌کند و اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند، فقط فرانشیز هزینه‌های درمانی را می‌پردازد. اما در مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، باید کل هزینه‌های درمانی را خود پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه های مصوب هیأت وزیران درخصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه‌های درمانی چنین بیمه شده ای را به او بازپرداخت می‌کنند.
در تشریح روند فعالیت‌های حوزه درمان تامین اجتماعی دکتر عبدالکریم چوب ساز مدیرکل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی کشور در گفت‌وگو با اظهار داشت: در رابطه با بحث الزام خدمات درمانی از سال 68 قانون الزام مصوب مجلس شورای اسلامی و تصویب آئین‌نامه اجرایی آن در اوایل سال 69؛ سازمان تامین اجتماعی، قانوناً و عملاً وارد حوزه تولید درمان شد.
تامین اجتماعی دومین شبکه بزرگ درمانی کشور
وی افزود: در واقع در این قانون سریعاً اشاره می‌شود که سازمان تامین اجتماعی مکلف است که خدمات درمانی را به بیمه‌شدگان ارائه کند و اولویت درمان مستقیم، پیرو این قانون از سال 68 ؛ تاکنون سازمان تامین اجتماعی در عرصه درمان فعالیت کرده است و افتخار دارد که به عنوان دومین شبکه بزرگ درمانی کشور بعد از وزارت بهداشت به بیمه شدگان ارائه خدمات دهد.
چوب ساز ادامه داد: اصول دیگری نیز در قانون وجود دارد که براساس اصل 29 قانون اساسی بحث برخورداری از بیمه تامین اجتماعی حق همگانی مردم است و بحث دیگر تعهدات سازمان تامین اجتماعی است که فراتر از تعهدهای ملی به حساب می‌آید و براساس استانداردهای تعیین شده سازمان بین‌المللی کار و سازمان بین‌المللی تامین اجتماعی تعریف می‌شود که آن الزامات نیز سازمان تامین اجتماعی کشور رعایت کرده است.
35 میلیون بیمه شده در کشور
وی در تشریح تعداد بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در کشور اظهار داشت: سازمان تامین اجتماعی این افتخار را دارد که بیش از 31 میلیون بیمه شده اصلی و تبعی و بیش از 4 میلیون بیمه شده مستمری‌بگیر تحت پوشش دارد که در مجموع تعداد این افراد به بیش از 35 میلیون بیمه شده می‌رسد ارائه خدمت می‌دهد.
چوب ساز گفت: ارائه خدمات سازمان تامین اجتماعی در 2 رویکرد است که نخست خرید خدمت است که در بخش درمان غیرمستقیم سازمان تعریف می‌شود که در حدود 47 هزار مرکز طرف قرارداد با سازمان وجود دارد و در عرصه درمان مستقیم با بیش از 71 بیمارستان، 7 کلینیک، 271 مرکز سرپایی اعم از پلی‌کلینیک تخصصی و سایر مراکز درمانی که در مجموع 349 مرکز می‌شود که به بیمه‌شدگان ارائه خدمت می‌شود.
100 میلیون مراجعه در سال
وی ادامه داد: گزارش عملکرد سال 91 تاکنون و همچنین عملکرد سال 90 را بخواهم ارائه دهم بطور متوسط بیش از 48 میلیون مراجعه سرپایی داشته‌ایم و در حدود 50 میلیون مراجعه به مراکز پاراکلینیک داشتیم که قسمت اعظم این مراجعان به داروخانه‌ها، رادیولوژی‌ها و آزمایشگاه‌ها است که رقمی حدود 100 میلیون مراجعه در سال می‌شود.
800 هزار بستری و 500 هزار عمل جراحی در سال
چوب ساز تصریح کرد: در حدود 800 هزار بستری بیمارستانی در طول سال داریم و 500 هزار عمل جراحی نیز صورت می‌پذیرد و این عملکرد عظیمی که با 349 مرکز مستقیم سازمان و همچنین 47 هزار مراکز غیرمستقیم تامین اجتماعی صورت می‌پذیرد که می‌توان عنوان کرد که یک‌سوم خدمات درمانی غیرمستقیم در کل کشور بر این اساس صورت می‌پذیرد.
وی بیان داشت: از کل خدمات درمانی که سازمان در عرصه درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌دهد بیش از یک‌سوم این خدمات با این تعداد مراکز توسط مراکز ملکی سازمان صورت می‌پذیرد و به هر حال در کنار این حجم کار شاخص‌هایی نیز در زمینه نظارت وجود دارد که این حجم عملیات مدیریت می‌شود و نظارت کارشناسی بر مبنای استاندارد مورد تائید نهادهای ملی و جهانی در سازمان صورت می‌پذیرد.
نسخه نویسی‌های درمانی ارتقا می‌یابد
چوب ساز با اشاره به اینکه در تلاش هستیم تا در زمینه نسخه‌نویسی و نظارت بر بخش‌های بستری ارتقاء یابیم، افزود: به طور مثال ضریب اشغال تخت‌های بیمارستانی سازمان بیش از 75 درصد است که به نسبت به سایر مراکز دولتی عدد و رقم قابل توجهی است.
وی اظهار داشت: متوسط اقامت بیمار نیز یکی دیگر از شاخص‌های نشان‌دهنده مدیریت مراکز بستری به حساب می‌آید که این متوسط اقامت بیمار معادل 2،9 دهم روز است که این رقم نیز یک شاخص نسبتاً خوب نسبت به شاخص‌های کشوری به حساب می‌آید.
چوب ساز در تشریح بودجه سازمان در حوزه درمان گفت: بودجه‌ای که سازمان تامین اجتماعی در این زمینه برای سال 92 پیشبینی کرده است قریب دو هزار میلیارد تومان است و تقریباً در سال گذشته بودجه دارویی مراکز ملکی سازمان در حدود یکصد و شصت و پنج میلیارد تومان بوده است که در سال 92 در حدود یکصد و هفتاد میلیارد تومان پیشبینی می‌شود.
مدیرکل درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی کشور بیان کرد: هم اکنون 70 بیمارستان، 260 مرکز کلینیک سرپایی، هشت هزار و 600 تخت فعال با اعتباری افزون بر 20 هزار میلیارد ریال در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مشغول ارائه خدمات درمانی به جامعه هدف این سازمان هستند.
مراجعه سالانه 100 میلیون بیمار و بستری 800 هزار نفر و انجام 500 هزار عمل جراحی
وی در پاسخ به این پرسش که چه نظارت‌هایی را در رابطه با بهینه سازی مصرف دارو و تجویز علمی و منطقی آن توسط پزشکان در سازمان تامین اجتماعی صورت می پذیرد، افزود: نظام پرداخت پزشکان در مراکز ملی سازمان تامین اجتماعی براساس شاخص‌های کیفی و کمی تعریف می‌شود که نمونه‌هایی از این شاخص‌ها را از جمله میانگین ریالی نسخ، میانگین اقلام دارویی نسخ که بر مبنای نرم‌های کشوری و تخصص‌ها شامل پزشکان عمومی و سایر گروه‌های تخصصی تعریف می‌شود.
چوب ساز تصریح کرد: تجویز علمی و منطقی آنتی‌بیوتیک‌ها، میانگین درصد نسخ ارجاعی به واحدهای پاراکلینیک از جمله رادیولوژی، سونوگرافی و آزمایشگاه از جمله مباحثی است که برای بهینه‌سازی مصرف دارو و نظارت‌های آن در سازمان تامین اجتماعی صورت می‌پذیرد.
کاهش پرداختی پزشکان در صورت تجویز غیر منطقی آنتی‌بیوتیک‌ها
وی گفت: بحث علمی دیگر ارزیابی ماهیانه همکاران پزشک سازمان تامین اجتماعی است تا تداخل دارویی و تجویز غیر منطقی آنتی‌بیوتیک‌ها صورت نپذیرد و براین اساس فرم‌های روزانه و ماهانه در مراکز تامین اجتماعی تکمیل و پر می‌شود تا مبنایی شود برای ضریب پرداخت پزشکان که اگر نرم‌ها را رعایت نکنند خواه یا ناخواه بر اساس این نرم‌های تعریف شده دچار ضریب کاهش دریافتی برای آنان اعمال می‌شود.
پایش تجویز غیرمنطقی و غیرعلمی داروها
چوب ساز بیان داشت: در این زمینه، داروها به‌صورت تجمیع شده در ستاد مرکزی سازمان تامین اجتماعی و در ستاد مدیریت‌های درمان استان‌های سازمان بر اساس مراجعین سرپایی و همچنین تجویز غیرمنطقی و غیرعلمی داروها پایش می‌شود و به صورت ماهیانه در اختیار استان‌ها قرار می‌گیرد و پس از ارسال به مراکز پاسخگویی در این زمینه باید صورت پذیرد. یعنی جدا از نظام پرداخت در ستاد مرکزی، این عملکردها پایش می‌شود و برای کنترل آن پیشگیری‌های لازم صورت می‌پذیرد.
کمیته بررسی نسخ پزشکی
وی ادامه داد: اگر خدای نکرده در جایی در خصوص تجویز دارو و یا بحث ارجاع به واحدهای پاراکلینیکی خطایی صورت پذیرد این خطاها اصلاح می‌شود و یک نوع اقدام پیشگیرانه داریم که این مباحث رصد شود، کمیته‌ای هم با عنوان کمیته بررسی نسخ پزشکی که در تمامی مراکز ملکی سازمان به خصوص در مراکز سرپایی وجود درد که در این کمیته به لحاظ علمی، منطقی، تداخل دارویی و یا عدم رعایت نرم های تجویز منطقی دارو در آن کمیته بررسی‌های لازم صورت می‌پذیرد.
چوب ساز گفت: در این زمینه اگر پزشکی مشکلی داشته باشد آن پزشک دعوت می‌شود و تبادل نظرهای لازم صورت می پذیرد و به لحاظ علمی آن پزشک راهنمایی خواهد شد تا اگر تجویزهایش صحیح نبود، اختلالات دارویی و عوارض آن به پزشک اعلام می‌شود و این مسئله نیز به صورت مستمر در واحدها صورت می‌پذیرد.
استقرار پزشکان معتمد
وی در تشریح بیماران بستری در سازمان تامین اجتماعی نیز خاطرنشان کرد: ما بر این اساس پزشکان معتمد را در هر کدام از مراکز بستری پزشکی به‌عنوان امین و ناظر در واحدهای درمانی به نام پزشک معتمد مستقر کرده ایم که این پزشکان بر روند بستری‌ها، سیر عمل جراحی، تجویز داروها و رعایت مسائل علمی پزشکی نظارت می‌کنند و مواردی که غیر قابل حل باشد را به شورای علمی تخصصی استان می‌فرستند که متخصصان ذیربط مرتبط با آن حوزه در این کمیته‌ها راهنمایی لازم را انجام می‌دهند تا کیفیت ارائه خدمات درمانی افزایش یابد.
