اعلام نحوه پرداخت حق بیمه سلامت
يکشنبه ۲۵ بهمن ۱۳۹۴ ساعت ۲۰:۱۳
کد مطلب: 474081
وی با اشاره به ثبت‌نام بیش از 10 هزار نفر از معتادان جهت ارائه خدمات درمانی در مراکز MMT، خاطرنشان کرد: این افراد بر اساس دستورالعمل و آیین‌نامه‌های ابلاغ شده با حضور در مراکز دولتی و دانشگاهی در استان‌ها، خدمات موردنظر را دریافت کرده‌اند.
کبیر بابیان اینکه با توجه به اینکه بخش خصوصی در زمینه خدمات درمانی به معتادان ورود پیدا نکرده است، بیان داشت: امیدواریم در سال آینده با تخصیص اعتبارات بیش‌تر تعداد گیرندگان خدمات افزایش یابد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: خدماتی به معتادان در مراکز درمانی MMT ارائه می‌شود، عبارت است از خدمات سرپایی و دارویی.
وی بابیان اینکه خدمات برای هر معتاد در مراکز درمانی متفاوت است، تصریح کرد: هم‌اکنون 14 هزار خدمت به 10 هزار معتاد ثبت‌نام‌شده در سامانه پابا ارائه شده است.
کبیر گفت: بیش از 150 مرکز در سطح استان‌ها به معتادان در بخش درمانی MMT خدمت می‌دهند که 90 درصد از این مراکز دولتی و مابقی آنها، مراکز دانشگاهی هستند.
وی همچنین به هماهنگی‌های صورت‌گرفته از سوی سازمان بیمه سلامت با ستاد مبارزه با مواد مخدر اشاره کرد و گفت: امیدواریم در سال آینده با تعامل صورت‌گرفته تعداد گیرندگان خدمات، افزایش یابد که البته این مستلزم تأمین اعتبارات است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: طبق برنامه‌ریزی صورت‌گرفته برای درمان هر معتاد در مراکز درمانی MMT حدود 800 هزار تومان هزینه می‌شود.
کبیر همچنین به اقدامات انجام‌شده از سوی سازمان بیمه سلامت طی دو سال گذشته اشاره کرد و گفت: در اجرای طرح تحول سلامت، گام‌های مؤثری از سوی این سازمان برداشته شده است و هم‌اکنون 10 میلیون و 700 هزار نفر از اقشار مختلف جامعه تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار گرفته‌اند.
وی گفت: یکی از رویکردهای دولت در حوزه سلامت، تأکید بر پوشش بیمه‌ای افراد آسیب‌پذیر بوده، به‌طوری‌که این افراد طی سال‌های اخیر فاقد هرگونه دفترچه بیمه بوده‌اند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تصریح کرد: برای پوشش بیمه‌ای 10 میلیون و 700 هزار نفر از اقشار مختلف جامعه کارهای کارشناسی بسیاری انجام شده بود، به‌طوری‌که 550 تا 700 سکونتگاه غیررسمی و حاشیه‌ای در گروه هدف خاص بیمه سلامت همگانی قرار گرفتند.
کبیر تصریح کرد: طبق برآورد صورت‌گرفته 86 درصد از 10 میلیون و 700 هزار نفر بیمه سلامت بیمه همگانی از جمعیت حاشیه‌ای شهرها بودند، ضمن اینکه 91.3 درصد از این افراد درآمد کم‌تر از یک میلیون و 75 درصد از خانواده‌ها درآمد کم‌تر از یک میلیون داشته‌اند که این نشان می‌دهد هدف‌گیری بیمه سلامت برای پوشش بیمه‌ای افراد منطقی و معقول بوده است.
وی تصریح کرد: در بازدیدی که اخیراً برخی کشورها از سازمان بیمه سلامت داشته‌اند، اقدام جدید سازمان بیمه سلامت جهت پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه را ستوده‌اند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین گفت: قطعاً افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار گرفته‌اند، ازجمله اقشاری بودند که در سال‌های گذشته دسترسی مناسبی به خدمات بیمه‌ای و درمانی نداشته‌اند و این کار توانسته است، بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های زندگی آنها را کاهش بدهد.
کبیر اظهار امیدواری کرد با توجه به شرایط موجود در کشور و سازمان بیمه سلامت، افراد برای ارائه خدمات از سطح ساده به سمت سطح پیچیده حرکت کنند و این به معنای این است که افراد گیرنده خدمت در مرحله نخست به پزشکان عمومی معرفی و چنانچه نیاز باشد به پزشکان متخصص معرفی شوند.
وی همچنین به معماری نظام ارائه خدمات اشاره کرد و گفت: امیدواریم این بخش در آینده اصلاح شود و چنانچه این امر صورت نگیرد، در سال‌های آینده هزینه‌های سرسام‌آوری برای بیمه سلامت شکل خواهد گرفت.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین به پوشش بیمه همگانی افراد فاقد بیمه اشاره کرد و گفت: طرح تحول سلامت که مهم‌ترین رویکرد حوزه اجتماعی دولت و نظام است، بایستی مورد محافظت قرار بگیرد، اما اصلاحاتی در مسیر این طرح انجام شود.
کبیر ادامه داد: یکی از مشکلات در نظام پرداختی در طرح تحول سلامت، نوع پرداختی‌ها است. این کار به بدترین شکل ممکن انجام می‌پذیرد، به‌طوری‌که پرداختی‌ها بایستی به ازای هر سرویس خدمتی باشد.
وی بیان داشت: بر اساس برنامه‌ریزی انجام‌شده در سال 95 در چند استان، پرداخت‌ها به‌ازای هر سرویس خدمتی خواهد بود و در آینده این طرح توسعه پیدا خواهد کرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران بیان داشت: موفقیت تمام نظام‌های سلامت در دنیا، بر اساس کارکرد بیمه‌ها بوده و این کار مستلزم انباشته شدن منابع، قدرت انتخاب، خرید راهبردی و پایش نظارت درست است.
کبیر با اشاره به اینکه بنده با شیوه فعلی دفترچه‌ها مخالف هستم، گفت: این هنر نیست که دفترچه‌ها به‌صورت چک سفید باشد و این نقدی است که به نظام سلامت داریم، به‌طوری‌که در کشورهایی که در حوزه سلامت موفق بوده‌اند یک خط پایه در حوزه سلامت برای مردم خود تعریف کرده‌اند.
وی همچنین به منابع محدود در حوزه سلامت اشاره کرد و گفت: در حال حاضر منابع ما محدود است و حتماً بایستی خط پایه جهت دسترسی مردم در حوزه سلامت مشخص شود، به‌طوری‌که امکانات بیمارستانی و پزشکان متخصص ما آن‌قدر نیست که با هزینه گزاف، منابع را اتلاف کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین به همکاری سازمان بیمه سلامت با وزارت بهداشت و تدوین طرح دستورالعمل نظام ارجاع برای روستائیان اشاره کرد و گفت: این طرح حدود 5 ماه پیش با تعامل وزارت بهداشت و بیمه سلامت نهایی شده است و در آینده نزدیک این طرح در سطح مراکز درمانی روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر، اجرا خواهد شد و در واقع در این طرح پرداختی‌ها به‌صورت سرانه خواهد بود.
کبیر ادامه داد: یکی دیگر از اقداماتی که بایستی در حوزه سلامت انجام بگیرد، کنترل هزینه‌ها و تقاضا است که امیدواریم این کار نیز محقق شود.
وی با تأکید بر اینکه در سال 95، از 10 میلیون و 700 هزار نفر، 86 درصد مجدداً به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار خواهند گرفت، گفت: 14 درصد از سایر افراد نیز که باتوجه به شرایط تمکن مالی دارند، با پرداخت حق بیمه تحت پوشش سلامت همگانی قرار می‌گیرند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص نحوه پرداخت حق بیمه 14 درصد از اقشار جامعه در سال آینده جهت دریافت بیمه سلامت همگانی اشاره کرد و گفت: این پرداختی‌ها بر اساس دهک‌های درآمدی انجام می‌پذیرد و در واقع مکانیزم برای پرداخت حق بیمه به‌صورت پلکانی خواهد بود.
کبیر گفت: یکی از نکات حائز اهمیت در طرح تحول سلامت که مهم‌ترین رویداد در این طرح محسوب می‌شود، چتر حمایتی و حفاظتی برای اقشار فاقد بیمه بوده که طی یک بازه زمانی تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار گرفتند.
وی در ادامه نشست خبری با اشاره به طلب‌ها و بدهی سازمان بیمه سلامت از وزارت بهداشت و مراکز درمانی اشاره کرد و گفت: در آغاز سال 94، سازمان بیمه سلامت با 1450 میلیارد تومان از منابع برخورد کرد که این منابع در سال 93، وصول نشده بود و عملاً در سال 94 این منابع بایستی پرداخت می‌شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: بر همین اساس 2 میلیارد و 350 میلیون تومان از منابع سال 94 سازمان بیمه سلامت بابت بدهی 1450 میلیارد تومانی سال 93 و همچنین 700 میلیارد تومانی سال 92 پرداخت شد.
کبیر ادامه داد: باتوجه به شرایط مالی سازمان بیمه سلامت در آن مقطع، جلساتی با مسئولان تصمیم‌گیرنده ازجمله شخص رئیس‌جمهور، معاونین وی، برخی از وزرا و مدیران و همچنین مشاوران اقتصادی رئیس‌جمهور برگزار شد که همگی اذعان داشتند که چنانچه شرایط مالی سازمان بیمه سلامت بهبود نیابد، مشکل جدی در مسیر طرح تحول سلامت، ایجاد خواهد شد.
وی گفت: تا به امروز حدود 5 هزار و 100 میلیارد تومان از منابع سال 94 بیمه سلامت به سازمان پرداخت شده است که از این رقم، 2 میلیارد و 350 میلیون تومان بابت بدهی‌های 93 و 92 و مابقی بابت بدهی‌های سال 94، به مراکز درمانی پرداخت شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران بیان داشت: در حال حاضر 480 میلیارد تومان از منابع بیمه سلامت در سال 93 بابت پوشش بیمه سلامت همگانی و همچنین 550 میلیارد تومان از منابع این سازمان در سال 94، بابت همین امر پرداخت نشده است که البته سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی قول داده است این منابع را تا پایان سال در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار دهد.
کبیر همچنین به بدهی 3 هزار و 800 میلیارد تومانی وزارت بهداشت اشاره کرد و گفت: طی تفاهم‌نامه صورت‌گرفته قرار است یک درصد از مالیات ارزش افزوده و همچنین یارانه دارو و منابع حاصله از هدفمندی یارانه‌ها در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار بگیرد.
وی تصریح کرد: انتظار داریم تا پایان سال 94، 10 هزار میلیارد تومان از منابع در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار بگیرد که با تخصیص این اعتبار هم این سازمان با کسری 3 هزار میلیارد تومانی تا پایان سال مواجه خواهد بود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: سازمان بیمه سلامت به دولت اعلام کرده است که در سال 95 برای ارائه خدمات حداقل به 16 هزار میلیارد تومان اعتبار نیاز دارد که چنانچه این منابع در اختیار این سازمان قرار نگیرد، با مشکل ارائه خدمات روبه‌رو خواهیم بود.
کبیر اظهار امیدواری کرد با تخصیص اعتبارات به‌موقع مردم از حلاوت و شیرینی طرح تحول سلامت استفاده کنند.
وی همچنین به رفع هم‌پوشانی‌های افراد تحت پوشش این سازمان با سازمان تأمین اجتماعی اشاره کرد و گفت: پس از طراحی سامانه امید و ثبت اطلاعات بخش قابل‌توجهی از هم‌پوشانی‌ها بین این دو سازمان مرتفع شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: بر اساس ثبت‌نام افراد در سامانه امید مشخص شد که 47 هزار مورد هم‌پوشانی دارویی بین دو سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت وجود داشته است که 42 هزار میلیارد تومان جهت تأمین دارو برای این افراد هزینه شده است.
کبیر با تأکید بر اینکه 70 الی 80 درصد از این هم‌پوشانی‌ها در حال برطرف شدن است، گفت: طبق برنامه‌ریزی صورت‌گرفته در سال آینده 5 الی 10 استان که زیرساخت‌های لازم برای وصل شدن به اینترنت را دارند در طرح جایگزین کارت ملی به‌جای دفترچه مشارکت خواهند داشت.
وی تأکید کرد: سازمان بیمه سلامت این آمادگی را دارد که طرح جایگزینی کارت ملی به‌جای دفترچه درمانی را در اکثر استان‌ها، اجرا کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: طبق شرایط موجود و برنامه‌ریزی‌های صورت‌گرفته در شش‌ماهه دوم سال آینده، دفترچه‌های بیمه درمانی به‌صورت آرام‌آرام حذف خواهد شد و در واقع رسیدگی به اسناد به‌صورت آنلاین انجام خواهد گرفت.
کبیر در ادامه به میزان بدهی‌های این سازمان اشاره کرد و گفت: تا به امروز مراکز طرف قرارداد اعم از دانشگاهی و بیمارستانی (خصوصی و دولتی) بخشی از مطالبات خود را دریافت کرده‌اند که مراکز خصوصی تا اوایل خرداد و مراکز دولتی تا پایان خردادماه مطالبات خود را دریافت کرده‌اند.
وی همچنین به پرداخت مطالبات این سازمان به داروخانه‌ها و پزشکان مطب‌دار (خصوصی) اشاره کرد و گفت: در این زمینه نیز در برخی از استان‌ها تا مرداد و در مابقی استان‌ها تا شهریورماه بدهی‌ها و مطالبات پرداخت شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار امیدواری کرد: با تخصیص به‌موقع اعتبارات و همچنین بدهی‌ها وزارت بهداشت،شرایط مناسب‌تری در سازمان بیمه سلامت ایجاد شود.
کبیر تأکید کرد: چنانچه تمام اعتبارات ما داده شود تا پایان سال مطالبات مراکز درمانی و بیمارستانی تا اواخر مهر یا آبان‌ماه پرداخت خواهد شد.
وی در ادامه با اشاره به بهبود شرایط سازمان بیمه سلامت در بحث پرداخت بدهی‌ها بیان داشت:در سال 94 نسبت به سال 93، پرداختی‌ها 2.5 برابر شده است و از 370 میلیارد تومان سال 93، به بیش از هزار میلیارد تومان رسیده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه به کارگروه تحلیل هزینه‌ها اشاره کرد و گفت: هم‌زمان با تیرماه امسال این کارگروه‌ها در استان‌ها تشکیل شده است که می‌تواند مؤلفه‌های اثرگذار افزایش و کاهش هزینه‌ها را پیدا کند و با این روش می‌توانیم به سمت کنترل هزینه‌ها برویم.
کبیر ادامه داد: چند گام اساسی برای بهبود ارائه خدمات ازجمله تجمیع منابع، به‌کارگیری نظام پرداختی، استفاده از راهنمای بالینی و مداخلات بالینی وجود دارد که امیدواریم این امر مدنظر مسئولان حوزه سلامت قرار بگیرد.
وی همچنین به اعتبارات سازمان بیمه سلامت در سال آینده اشاره کرد و گفت: در لایحه بودجه تقدیم‌شده از سوی دولت به مجلس، 5 هزار و 400 میلیارد تومان منابع برای بیمه سلامت تخصیص داده شده بود که نسبت به سال 94، 12 درصد رشد داشته است که علی‌رغم این افزایش این رقم نمی‌تواند پاسخگوی تعهدات ما در سال 95 باشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر اینکه چنانچه برای سال 95 اعتبارات لازم تخصیص نیابد مشکلات عمده‌ای به وجود می‌آید، گفت: بدون منابع کافی نمی‌توانیم به تعهدات خود در حوزه سلامت عمل کنیم.
کبیر همچنین از دولت تدبیر و امید خواست در یک مقطعی همه مطالبات و بدهی‌های سازمان بیمه سلامت را به صفر برساند تا این سازمان در پرداختی‌ها به نقطه صفر برسد.
وی در پایان با تأکید بر اینکه سازمان بیمه سلامت با هیچ شرکت و سازمان دیگری به توافق نرسیده است گفت: متأسفانه برخی شرکت‌ها به‌صورت غیرقانونی نسبت به صدور دفترچه بیمه‌شدگان وارد عمل شده‌اند که این تخلف است، ضمن اینکه ما شکایات خود را در این بخش به مسئولان مربوطه ارائه نموده‌ایم و حتی 10 الی 12 شرکت در این بخش شناسایی شده‌اند که امیدواریم مردم اعتمادی به این شرکت‌ها نداشته باشند.
